Vous devez être opéré(e) de la carotide

Le cerveau est perfusé par l’intermédiaire des artères carotides et des artères vertébrales. Lorsque les facteurs de risque cardiovasculaires sont importants, comme l’HTA, l’Hypercholestérolémie, le diabète… Les artères carotides peuvent se rétrécir (plaques d’athérome) et diminuer la perfusion du cerveau. En fonction du degré de rétrécissement des artères carotides, en fonction de la morphologie même du rétrécissement, il peut y avoir un risque important d’accident vasculaire cérébral. 

Pourquoi opérer la carotide ?

Une indication de chirurgie de la carotide peut être posée selon deux conditions : d’une part, on peut avoir présenté un trouble neurologique, accident vasculaire cérébral constitué ou plus souvent transitoire (perte de la parole, de la force du bras, de la vision), motivant la réalisation d’examen (echodoppler carotidien, scanner, IRM) retrouvant un rétrécissement de l’artère et témoignant du caractère symptomatique de la plaque. D’autre part, il peut s’agir de la découverte de la sténose sur des examens qui seraient demandés dans le cadre de dépistage lorsque les facteurs de risque sont importants (exemple après un infarctus, suivi d’une artériopathie des membres inférieurs, d’une HTA…). On peut donc amener des patients à une indication d’opération de la carotide soit parce qu’ils sont symptomatiques (AVC constitué ou transitoire), et donc que la « sténose a parlé », soit quand ils sont asymptomatiques et que la « sténose pourrait parler » ou on souhaite alors prévenir le risque d’AVC.

Les examens préopératoires

Les examens que vous devrez passer avant une opération de la carotide sont importants. Ils vont devoir affirmer l’intensité du rétrécissement, sa nature, sa localisation, son retentissement. L’évaluation de tous les vaisseaux à destinée cérébrale est indispensable. Vous bénéficierez d’un echodoppler des carotides, ou la sténose sera évaluée, ainsi que son retentissement.

Le scanner, l’IRM seront des examens complémentaires indispensables : ils conforteront le diagnostic, montreront si des lésions cérébrales asymptomatiques sont survenues, il sera évalué aussi votre capacité de suppléer l’artère pathologique. Dans certaines situations, des examens évaluant directement de manière dynamique la perfusion du cerveau peuvent être nécessaires. Le reste des examens devra prendre en compte un bilan préopératoire comme tout opéré, ainsi qu’un bilan de charge en athérome avec en premier lieu un bilan cardiaque et plus précisément coronarien (épreuve d’effort, échographie d’effort).

L’intervention

L’opération consiste à enlever le rétrécissement dans l’artère carotide. Le nom de l’opération se nomme une thrombo-endartériectomie. Le principe est de faire une incision de quelques centimètres dans le cou (gouttière jugulo-carotidienne), d’aborder la carotide ainsi que ses deux branches de terminaison (la carotide interne, qui va au cerveau, et la carotide externe, qui vascularise la face).

Une anticoagulation curative vous sera administrée (héparine intra veineuse) pour éviter tout caillotage (thrombose) pendant l’intervention. La carotide et ses deux branches de terminaison seront clampées, interrompant donc la perfusion du cerveau. La carotide sera ouverte, et les plaques d’athérome responsables du rétrécissement seront enlevées (on parle de séquestre athéromateux).

L’artère sera ensuite refermée directement ou par interposition d’un petit patch qui évitera de la rétrécir (plastie d’élargissement). La durée du clampage est en général de l’ordre d’une quinzaine de minutes. Le fait d’être sous anesthésie générale, de fluidifier votre sang, de maintenir une tension artérielle adéquate, permet de compenser la baisse de la perfusion du cerveau pour pas qu’il y ait de lésion. Dans certaines situations, notamment en fonction de la qualité des autres vaisseaux à destiné cérébral, un shunt pourra être posé pour éviter que la perfusion du cerveau soit endommagée. Un contrôle par imagerie sera systématiquement proposé en salle d’opération pour s’assurer de la qualité du geste qui vous aura été proposé. La voie d’abord sera ensuite refermée et un drain peut être posé pour une durée de 24H. L’opération dure environ 1H. Tout cela demande en général 3 à 4 jours d’hospitalisation puis un retour à domicile est ensuite permis.

Les suites opératoires

Il existe même s’ils sont peu fréquents des risques de complication après cette intervention. Cette liste est informative et vous sera expliquée plus en détail par votre chirurgien.

Le risque d’AVC est faible mais réel. Il peut s’agir d’une mauvaise tolérance de l’interruption de la perfusion cérébrale ou d’une mobilisation de fragments de la plaque (sténose) au cours de l’approche de la carotide.

Les hématomes au niveau de la zone opératoire peuvent nécessiter d’être évacués car ils peuvent gêner la respiration, la déglutition..

Beaucoup de nerfs passent dans la région de l’opération. Des déviations de la langue (atteinte du nerf XII), des abaissements de la lèvre (nerf VII), peuvent se voir, et sont souvent régressifs quelques jours après la chirurgie. Une diminution de la sensibilité de la zone opérée peut aussi survenir. 

La voix peut être modifiée, cela pouvant être en rapport avec l’intubation (nécessaire à votre anesthésie), ou aussi en rapport avec une atteinte des nerfs des cordes vocales (nerf récurrent) typiquement du côté gauche. Il peut parfois être nécessaire de voir un ORL dans ce cas pour entamer des soins spécifiques (rééducation, chirurgie des cordes vocales). Il est fréquent d’être assez inconfortable au niveau du cou, au niveau de la parole, de la déglutition pendant quelques jours mais tout rentre en général très vite dans l’ordre. Enfin, il est très fréquent après l’opération de présenter des maux de tête (céphalées pulsatiles) qui sont secondaires à l’augmentation de l’arrivée du sang dans le cerveau (qui n’était plus habitué à en recevoir autant), et de voir sa tension artérielle monter, phénomène là aussi dû à la reperfusion cérébrale. Cela rentre vite dans l’ordre en optimisant vos traitements.

Les traitements post-opératoires

Les médicaments que vous aurez à prendre sont des médicaments qui permettront de fluidifier votre sang, on parle d’anti-aggrégants plaquettaires comme l’aspirine, pour éviter que des petits caillots se forment sur la zone opérée. Un traitement contre la tension artérielle, favorisant la cicatrisation de l’artère ainsi que limitant l’élévation du cholestérol seront prescrits. L’expérience montre que vous avez très souvent déjà cette ordonnance avant l’opération et qu’elle sera donc peu modifiée après.

Un suivi par votre angiologue sera important par la suite, avec des écho-doppler de contrôle, pour s’assurer que la zone opérée ne présente pas à distance de récidive de rétrécissements, ainsi que pour surveiller les autres artères à destinée cérébrale.