Vous devez être opéré(e) de l’aorte ascendante

L’aorte ascendante est la plus grosse artère du corps et fait directement suite à la sortie du ventricule gauche. La partie initiale, encore appelé aorte sinusienne ou racine aortique, comprend la valve aortique, un renflement ou sinus de Valsalva, et les origines des artères coronaires (artères nourrissant le cœur). Fait suite à cette partie initiale, l’aorte tubulaire encore appelé supra coronaire (car au-dessus de l’origine des artères coronaires). Enfin, elle se terminera par la crosse aortique, qui donne naissance à trois vaisseaux à destination des membres supérieurs et du cerveau (tronc artériel brachiocéphalique, artère carotide primitive gauche, artère sous-clavière gauche).

Le motif le plus fréquent d’intervention au niveau de cette aorte est la dilatation, communément appelée anévrisme. Cet anévrisme peut intéresser la partie initiale de l’aorte, la partie tubulaire, la crosse aortique et il n’est pas rare de voir une atteinte de l’ensemble de ces trois zones.

L’indication d’une intervention sera basée sur le diamètre de l’aorte ascendante, en sachant qu’une indication opératoire sera portée pour tout diamètre > 55 mm. On peut cependant intervenir plus précocement, en cas d’anomalie de la valve aortique qui présenterait une malformation de naissance appelée bicuspidie. Dans certaines circonstances, notamment en cas d’hypertension artérielle mal contrôlée, de maladie génétique favorisant la fragilité des vaisseaux (maladie de Marfan, maladie d’Ehler Danlos, fibroélastopathies…) d’antécédents personnels ou familiaux de maladie de l’aorte, il est là aussi possible de proposer une intervention prophylactique plus précoce. Le but de ces interventions être d’éviter une complication extrêmement grave aboutissant à la déchirure de cet anévrisme appelée dissection aortique.

Quel que soit l’étage de l’aorte ascendante opérée, il s’agit d’une chirurgie bien codifiée dont les résultats en terme de mortalité et de complications post-opératoires restent faibles. On peut globalement identifier quatre types d’intervention en fonction de l’extension de la dilatation, chacun d’elles pouvant être associées.

Différentes possibilités de chirurgie
Schématiquement les différentes possibilités de chirurgie sur l’aorte ascendante.

Toutes les interventions seront réalisées par sternotomie, sous circulation extracorporelle, avec comme dans toute opération cardiaque, une nécessité d’interrompre l’activité mécanique de votre cœur. En fonction de l’extension distale de l’anévrisme touchant ainsi la partie terminale de la crosse aortique et donc les vaisseaux à destinée cérébrale, il sera nécessaire de refroidir votre température corporelle pendant la procédure et de mettre en place des monitorages et techniques permettant de protéger votre cerveau et la partie haute de votre moelle épinière.

Exemples de prothèses utilisées pour les remplacements de l’aorte

Chirurgie de la racine aortique

Par définition, l’intervention va comprendre trois temps, avec une chirurgie valvulaire (conservatrice ou remplacement), une chirurgie coronaire (réimplantation de l’origine des artères coronaires), ainsi qu’une chirurgie vasculaire (remplacement de l’anévrisme par une prothèse).

En fonction de la qualité anatomique et fonctionnelle de la valve aortique, celle-ci sera conservée ou remplacée lors de la procédure.

Préservation de la valve aortique (procédure de DAVID)

Chirurgie de la racine aortique avec conservation valvulaire : Le but de l’intervention est d’enlever l’anévrisme de la racine de l’aorte tout en conservant votre valve aortique native. La technique la plus utilisée est la technique de réimplantation appelée opération de Tirone DAVID. Le premier temps de l’intervention consistera à enlever l’anévrisme, préparer l’origine des coronaires et conserver la valve aortique. Une prothèse en Dacron, mimant l’anatomie de l’aorte native (prothèse renflée) sera cousue directement à la sortie du ventricule gauche (chambre de chasse). Votre valve aortique native sera alors réimplantée et cousue à l’intérieur de cette prothèse. Il est important de ne pas déstabiliser votre valve aortique ce qui la rendrait déficiente et nécessiterait une très probable reprise chirurgicale pour la remplacer par une valve prothétique (mécanique ou biologique en fonction de votre âge et de vos souhaits). Les artères coronaires seront alors réimplantées et la partie terminale de la prothèse sera cousue sur le segment restant de votre aorte. A la fin de l’intervention, avant de sortir de salle d’opération, un contrôle par échographie transœsophagienne s’avère indispensable pour vérifier le bon fonctionnement de la valve aortique qui aura été préservée. Il existe maintenant de nombreux critères qui nous permettent de penser que les résultats à long terme pourraient être excellents. L’ensemble de ces critères doivent donc être visualisées lors de cette échographie pour valider votre opération.

Il existe quelques alternatives à l’intervention de David, intervention de Yacoub par exemple mais sont moins utilisées.

Chirurgie de la racine aortique avec un remplacement valvulaire : Le but de cette intervention est d’enlever l’anévrisme de la racine de l’aorte en remplaçant la valve aortique (substitut valvulaire mécanique ou biologique). Il s’agit de l’intervention de Bentall. Le premier temps de l’intervention consistera à enlever l’anévrisme, préparer l’origine des coronaires, et enlever la valve aortique. Un tube valvé d’origine animale si le choix est celui d’une valve biologique ou un tube valvé avec valve mécanique sera implanté directement à la sortie du ventricule gauche. Les artères coronaires seront alors réimplantées et la partie terminale de la prothèse sera anastomosée sur votre aorte.

Le Bentall par voie mini invasive ou “Mini Bentall”

Chirurgie de l’aorte tubulaire

Il s’agit d’une intervention plus simple car elle ne demande pas de geste chirurgical sur l’origine des artères coronaires. Il peut s’agir d’un remplacement isolé de l’aorte tubulaire, on parle alors de remplacement de l’aorte supra ou sus coronaire. Le principe consiste en la résection de l’anévrisme et à restituer la continuité vasculaire par utilisation d’une prothèse en Dacron qui sera localisée entre les deux segments d’aorte. Dans certains cas, la valve aortique peut être déficiente, soit régurgitante (insuffisance aortique), soit sténosante (rétrécissement aortique), et nécessitera pendant l’intervention son remplacement, par une valve mécanique ou biologique (fonction de votre âge, de vos choix…). Le remplacement de l’aorte tubulaire associé à un remplacement valvulaire aortique prend le nom d’intervention de Banhson.

Chirurgie de la crosse aortique

Même si cette intervention est bien codifiée et bien cadrée elle reste une intervention plus lourde comparée aux précédentes. La difficulté de cette intervention est due à la présence des artères à destinée cérébrale au niveau de l’anévrisme. Il sera donc nécessaire pendant l’intervention d’utiliser des techniques de monitorage de vos fonctions cérébrales et d’y associer des techniques permettant la perfusion du cerveau. Dans la grande majorité des cas, il est préférable de baisser votre température corporelle entre 25 et 28 °C car l’hypothermie ralentie le métabolisme cérébral et le protège donc pendant la durée de l’opération. Le but de l’opération sera d’enlever l’anévrisme de la crosse aortique, de réimplanter les artères à destinée cérébrale soit le tronc artériel brachiocéphalique, l’artère carotide primitive gauche, et l’artère sous-clavière gauche. L’industrie fournit aujourd’hui des prothèses que l’on nomme prothèses branchées qui contiennent des petites branches pour faciliter la réimplantation des vaisseaux à destinée cérébral. Il existe même des prothèses qui permettent de traiter une extension distale de l’anévrisme au niveau de l’aorte thoracique descendante, facilitant grandement la procédure chirurgicale.

Le chirurgien a donc à sa disposition de multiples techniques pour pouvoir réparer ces anévrismes de l’aorte ascendante. Après un séjour en réanimation, vous serez hospitalisé une semaine à laquelle suivra une phase de réadaptation pour trois semaines. Il s’agira d’un moment important qui permettra de vous réhabiliter sur le plan physique, mais qui vous permettra aussi de mieux connaître les pathologies de l’aorte (éducation thérapeutique) ainsi que et les règles qu’il conviendra de suivre dans votre vie future. Il sera nécessaire après ces interventions, d’avoir un suivi cardiologique régulier surtout s’il y a eu un geste valvulaire aussi bien de conservation que de remplacement. Les analyses échographiques seront indispensables pour objectiver le bon fonctionnement de votre valve native ou de celle qui a été implantée. Par ailleurs, un suivi par scanner ou IRM sera aussi important pour rechercher des zones de fragilité au niveau de la région opérée mais aussi pour vérifier de l’absence de dilatation au niveau d’autres segments de l’aorte.